|
Reis
|
|
Reisbestemming
|
|
|
Vertrekdatum
|
|
|
Deelnemer
|
|
Aanhef
|
De heer
Mevrouw
|
|
Achternaam (als in paspoort)*
|
|
|
Voornamen (als in paspoort)*
|
|
|
Geboortedatum
|
|
|
Adres
|
|
Straat + Huisnummer
|
|
|
Postcode + Woonplaats
|
|
|
Overige persoonsgegevens
|
|
Paspoortnummer*
|
|
|
Datum verlopen paspoort*
|
|
|
Telefoonnummer
|
|
|
Naam thuisblijvers
|
|
|
Telefoonnummer thuisblijvers
|
|
|
Verblijf
|
|
Kies een optie voor uw verblijf
|
1-persoons kamer (toeslag: zie reisbeschrijving)
Meer-persoonskamer
Eigen tent (met 1-persoons bezetting,
toeslag: zie
reisbeschrijving)
Eigen tent (met meer-persoons bezetting)
Meer-persoons tent van Lopus
|
|
Verzekering
|
|
Ik heb voor deze week een reisverzekering afgesloten bij verzekeringsmaatschappij:
|
|
|
Het polisnummer van deze verzekering is:
|
|
|
Reis
|
|
|
Regel voor mij de heen- en terugreis
Ik regel de heen- en terugreis zelf
|
|
Overig
|
|
Dieet
|
Geen
Vegetarisch, geen vis
Vegetarisch, wel vis
Anders (opgeven bij bijzonderheden)
|
|
Bijzonderheden (dieet, medisch, samenreizend met ..., etc.)
|
|
|
Ik ben in contact gekomen met Lopus via (een bekende, een advertentie in.., internet, etc.):
|
|
|
E-mail adres
|
|
|
Ondertekening
|
|
Controleer extra of u de gegevens met * juist hebt ingevuld (Zie Reis- en Betalingsvoorwaarden, Aansprakelijkheid, punt 3)
|
Ik heb een goede gezondheid.
Ik heb de voorwaarden gelezen en ga hiermee accoord.
|
|
Plaats en Datum
|
|
|
|
